このページを印刷してご記入の上ファックス
０２７９−２４−２８９０ までお願いします。
ヤスカガワドットコム 群馬県渋川市辰巳町１７１３
お問い合わせ ０１２０−３６−１９３１（フリーダイヤル）
FAX ０２７９−２４−２８９０
０２７９−２４−２８９０ までお願いします。
| いぐさ青汁３グラム@\,4800 個 |
いぐさ青汁お得袋 @\4,000 |
| いぐさ青汁１．５グラム２箱セット@5,400 個 |
いぐさ青汁３グラム３箱セット |
| お試しセット（１．５グラム７袋）@￥９80 個 |
|
その他のご注文
|
|
お名前： |
| 郵便番号： |
| ご住所： |
| 電話番号： |
| ＦＡＸ番号： |
| お支払い方法をお選びください（ご希望に○印を） | |
| 郵便振替 銀行振込 代金引換 コンビニ支払い クレジットカード決済 | |
| クレジットカード決済をご希望の場合以下の項目を正確にご記入ください。 ヤマトコレクトサービスのクロネコペイメントを使用します。 |
|
| カード会社選択 | JCB VISA MASTER DC UC UFJ 日本信販 セゾン ダイナース |
| カード有効期限 | 年 月 |
| カード名義人 | |
| カード番号 | |
| お届けご希望日 | 指定なし 月 日 |
| お届け時間帯 | 指定なし 午前、12-14,14-16.16-18.18-20.20-21 |
ヤスカガワドットコム 群馬県渋川市辰巳町１７１３
お問い合わせ ０１２０−３６−１９３１（フリーダイヤル）
FAX ０２７９−２４−２８９０